Pe scurt. Pentru pacientul cu o boală gravă, refuzul casei de asigurări de a emite formularul S2 nu este o simplă problemă administrativă, ci o problemă de timp. Dreptul Uniunii Europene îi recunoaște asiguratului român dreptul de a fi tratat într-un alt stat membru, pe cheltuiala sistemului românesc, atunci când tratamentul este acoperit în România, dar nu poate fi acordat aici într-un termen justificat din punct de vedere medical. Articolul explică ce trebuie dovedit, ce motive de refuz nu rezistă în fața jurisprudenței Curții de Justiție a Uniunii Europene (CJUE), cum se recuperează banii atunci când pacientul a plătit singur și cum se ajunge rapid în fața unui judecător, fără a pierde termenele.
1. Două regimuri juridice, două niveluri de protecție
Asiguratul în sistemul românesc de asigurări sociale de sănătate poate ajunge la un tratament planificat într-un alt stat membru pe două căi juridice distincte. Ele funcționează în paralel, au condiții diferite și duc la sume diferite. Confuzia dintre ele este, în practică, prima sursă de refuzuri greșite și de pretenții formulate greșit în instanță.
Calea Regulamentului. Articolul 20 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială și articolul 26 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009 de punere în aplicare reglementează tratamentul programat. Instrumentul este documentul portabil S2 (fostul formular E112). Pacientul este tratat în statul de destinație ca și cum ar fi asigurat acolo, iar costul se decontează între instituții. Pacientul suportă, de regulă, doar eventualele coplăți pe care legislația statului de tratament le impune propriilor asigurați.
Calea Directivei. Directiva 2011/24/UE privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere a fost transpusă prin titlul dedicat asistenței medicale transfrontaliere din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății (în special art. 912-915) și prin Normele metodologice aprobate prin HG nr. 304/2014. Pe această cale, pacientul plătește furnizorul, inclusiv unul privat, și cere apoi rambursarea, care este plafonată la nivelul tarifelor românești.
Între cele două căi există o regulă de prioritate pe care casele de asigurări o ignoră uneori. Potrivit art. 8 alin. (3) din Directiva 2011/24/UE, regulă preluată în art. 914 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, atunci când un asigurat cere autorizare prealabilă, casa verifică mai întâi dacă sunt îndeplinite condițiile Regulamentului nr. 883/2004. Dacă sunt îndeplinite, autorizarea se acordă în temeiul Regulamentului, cu excepția cazului în care pacientul solicită în scris contrariul. O casă care analizează cererea exclusiv prin grila directivei, adică la tarife românești, deși condițiile formularului S2 sunt întrunite, aplică greșit legea.
| Criteriu | Formularul S2 (Regulamentul nr. 883/2004) | Directiva 2011/24/UE (Legea nr. 95/2006, HG nr. 304/2014) |
|---|---|---|
| Document | Documentul portabil S2, emis înainte de plecare | Autorizare prealabilă (numai pentru serviciile din listă) și cerere de rambursare ulterioară |
| Cine plătește furnizorul | Instituția din statul de tratament, care decontează apoi cu sistemul românesc | Pacientul, care cere apoi rambursarea |
| Nivelul acoperirii | Tarifele și condițiile statului de tratament, ca pentru un asigurat local | Cel mult tariful românesc, fără a depăși costul real |
| Furnizori acceptați | Furnizori din sistemele publice de asigurări din UE/SEE și Elveția (și Regatul Unit, potrivit informațiilor CNAS) | Orice furnizor din UE/SEE, inclusiv clinici private |
| Autorizare prealabilă | Obligatorie pentru orice tratament planificat | Numai pentru categoriile prevăzute la art. 1 din normele aprobate prin HG nr. 304/2014 |
| Termen de răspuns | 5 zile lucrătoare (procedura publicată de CNAS) | 5 zile lucrătoare pentru autorizare; 30 de zile lucrătoare pentru refuzul rambursării |
| Contestare | Plângere prealabilă și acțiune în contencios administrativ (Legea nr. 554/2004) | Contestație la casa de asigurări, apoi contencios administrativ (art. 913 și art. 915 din Legea nr. 95/2006) |
Diferența de nivel nu este teoretică. Într-o speță soluționată de Curtea de Apel Oradea (decizia nr. 1027 din 8 mai 2017), un asigurat operat la genunchi în Ungaria plătise 335.000 de forinți. Instanța a obligat casa de asigurări la plata a 1.928 lei, adică a sumei care ar fi fost decontată pentru aceeași intervenție în România. Dacă ar fi fost autorizată pe calea Regulamentului, aceeași intervenție ar fi fost suportată la nivelul sistemului maghiar; în speță însă expertiza a reținut că operația se putea efectua și în România.
2. Condițiile formularului S2: ce trebuie dovedit
Art. 20 alin. (1) din Regulamentul nr. 883/2004 obligă asiguratul care se deplasează într-un alt stat membru pentru a primi prestații în natură să ceară autorizarea instituției competente. Alin. (2) stabilește când această autorizare trebuie acordată. În esență, autorizația se acordă dacă sunt îndeplinite cumulativ două condiții:
- tratamentul se numără printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru de reședință, adică de pachetul de servicii decontat în România;
- tratamentul nu poate fi acordat în statul de reședință într-un termen justificat din punct de vedere medical, ținând seama de starea actuală de sănătate a pacientului și de evoluția probabilă a bolii.
Formularea are o consecință pe care orice cerere și orice acțiune în instanță trebuie să o pună în valoare: atunci când cele două condiții sunt îndeplinite, casa de asigurări nu are o marjă de apreciere. Emiterea formularului S2 este o obligație, nu o favoare. Refuzul poate fi justificat numai prin lipsa uneia dintre condiții, dovedită concret.
2.1. Prima condiție: tratamentul face parte din pachetul de bază
Casele de asigurări resping frecvent cererile cu motivarea că o anumită metodă terapeutică nu se practică în România. Argumentul confundă două lucruri. În hotărârea pronunțată la 5 octombrie 2010 în cauza C-173/09, Elchinov, CJUE a arătat că, atunci când legislația națională definește categoriile de tratamente acoperite fără a enumera fiecare metodă, instituția trebuie să verifice dacă tratamentul din străinătate corespunde unei categorii acoperite. Dacă răspunsul este afirmativ, autorizarea nu poate fi refuzată pe motiv că metoda nu se practică în statul de reședință.
Altfel stau lucrurile în cazul tratamentelor experimentale sau al celor excluse expres din pachet, de exemplu intervențiile estetice. Pentru acestea, refuzul este, ca regulă, legal. De aceea raportul medical trebuie să încadreze tratamentul într-o categorie de servicii decontate, nu doar să descrie metoda aplicată de clinica străină.
2.2. A doua condiție: termenul justificat din punct de vedere medical
Aceasta este miza reală a majorității dosarelor. Două hotărâri ale CJUE dau conținut noțiunii.
În hotărârea Marii Camere din 16 mai 2006, cauza C-372/04, Watts, Curtea a stabilit că termenul se apreciază pe baza unei evaluări medicale obiective a nevoilor clinice ale pacientului: istoricul medical, evoluția probabilă a bolii, gradul durerii și natura handicapului la momentul cererii. Existența unei liste de așteptare nu justifică, prin ea însăși, refuzul. Dacă așteptarea depășește termenul acceptabil din punct de vedere medical, autorizarea nu poate fi refuzată invocând lista, prioritățile interne, gratuitatea tratamentului național sau constrângerile bugetare. Costul mai mare al tratamentului în străinătate nu este un motiv legitim de refuz.
Cea de-a doua hotărâre privește chiar un pacient din sistemul românesc. În cauza C-268/13, Petru, hotărârea din 9 octombrie 2014, pacienta, internată la Timișoara pentru o afecțiune cardiovasculară gravă, avea programată o operație pe cord deschis. Constatând lipsa medicamentelor și a materialelor medicale de primă necesitate, precum și numărul insuficient de paturi, s-a operat în Germania și a cerut rambursarea a 17.714,70 euro. Casa de asigurări a refuzat. Sesizată de Tribunalul Sibiu, CJUE a statuat că autorizarea nu poate fi refuzată atunci când, din cauza lipsei medicamentelor și a materialelor medicale de primă necesitate, tratamentul nu poate fi acordat în timp util în statul de reședință. Curtea a adăugat două precizări esențiale:
- imposibilitatea se apreciază la nivelul ansamblului unităților spitalicești din statul de reședință care pot acorda tratamentul, nu doar la nivelul spitalului în care se află pacientul;
- aprecierea se raportează la intervalul de timp în care tratamentul poate fi obținut în timp util, ținând seama de situația medicală concretă a pacientului.
Cauza Petru a fost judecată în temeiul vechiului Regulament (CEE) nr. 1408/71, dar testul este același în art. 20 din Regulamentul nr. 883/2004. Consecința practică este dublă. Pe de o parte, casa nu poate refuza prin simpla afirmație că intervenția „se efectuează în România”. Trebuie să arate că un centru determinat o poate efectua în termenul medical relevant. Pe de altă parte, pacientul trebuie să documenteze indisponibilitatea, de regulă prin răspunsuri scrise ale centrelor din țară, cu data efectivă la care l-ar putea prelua.
2.3. Ce nu poate constitui motiv de refuz
Pe lângă costul tratamentului și existența listei de așteptare, CJUE a eliminat un motiv de refuz invocat frecvent în România. În hotărârea din 6 octombrie 2021, cauza C-538/19, TS și alții împotriva CNAS și CAS Constanța, pacientul diagnosticat cu cancer lingual primise de la un medic român recomandarea de a i se extirpa două treimi din limbă. A obținut în Austria o a doua opinie, care recomanda radioterapie, chimioterapie și imunoterapie, fără consecințe invalidante. Casa a rambursat moștenitorilor numai suma calculată la tarife românești, 38.370,70 lei (aproximativ 8.240 de euro), pe motiv că lipsea autorizarea, pe care reglementarea națională nu permitea să fie obținută fără raportul unui medic din sistemul public românesc.
Curtea a reținut, în esență, că art. 20 alin. (2) din Regulamentul nr. 883/2004, citit în lumina art. 56 TFUE, se opune unei reglementări naționale care condiționează autorizarea de un raport medical emis de un medic din sistemul public de asigurări al statului de reședință și care nu garantează luarea în considerare a unei a doua opinii medicale emise în alt stat membru. O asemenea cerință adaugă la condițiile Regulamentului și este disproporționată. Instituția competentă are la dispoziție un instrument mai puțin restrictiv: art. 26 alin. (4) din Regulamentul nr. 987/2009 îi permite să dispună examinarea pacientului de către un medic ales de ea, în statul de ședere sau în cel de reședință.
Procedura publicată de CNAS cere în continuare un raport medical întocmit de un medic dintr-un spital clinic universitar sau județean aflat în relație contractuală cu o casă de asigurări. Citită în lumina hotărârii C-538/19, această cerință trebuie tratată ca mijloc de probă, nu ca o condiție de fond absolută. Un refuz întemeiat exclusiv pe proveniența recomandării medicale este vulnerabil în instanță.
Există și o limită, care arată de ce alegerea căii juridice contează. În hotărârea din 29 octombrie 2020, cauza C-243/19, A împotriva Veselības ministrija, CJUE a decis că, pe calea Regulamentului, statul poate refuza autorizarea atunci când există în țară un tratament eficace, chiar dacă metoda contravine convingerilor religioase ale pacientului. Pe calea Directivei, același refuz nu poate fi justificat prin argumentul echilibrului financiar, pentru că rambursarea este oricum plafonată la tarifele naționale. Aceeași situație de fapt poate primi soluții diferite pe cele două căi.
3. Procedura la casa de asigurări: dosarul care nu poate fi respins pe formă
Formularul S2 se emite de casa de asigurări de sănătate la care pacientul este luat în evidență, adică de casa județeană, de Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București sau de casa ramurii speciale. CNAS coordonează sistemul, iar în limbajul public refuzul este atribuit adesea „CNAS”. Din punct de vedere juridic, actul este al casei teritoriale, iar ea este pârâta firească în instanță. Chemarea în judecată a CNAS alături de casa teritorială atrage, previzibil, excepția lipsei calității procesuale pasive. În speța soluționată de Curtea de Apel Oradea prin decizia nr. 901 din 24 aprilie 2017, excepția fusese soluționată printr-o încheiere nerecurată, iar recursul CNAS a fost respins ca lipsit de interes.
3.1. Actele dosarului
Potrivit procedurii publicate de CNAS și preluate de casele teritoriale, dosarul cuprinde:
- cererea scrisă a asiguratului sau a reprezentantului său;
- copia actului de identitate sau a certificatului de naștere;
- dosarul medical, cu diagnosticul și recomandarea medicului curant;
- raportul medical, întocmit de un medic dintr-un spital clinic universitar sau județean aflat în relație contractuală cu o casă de asigurări. Raportul trebuie să justifice explicit de ce serviciul nu poate fi acordat într-un termen rezonabil în nicio unitate sanitară din România, ținând seama de starea actuală și de evoluția probabilă a bolii, și să confirme că serviciul face parte din pachetul de bază;
- confirmarea scrisă a furnizorului din străinătate că va acorda serviciul pe baza formularului S2, în perioada solicitată. Potrivit CNAS, traducerea documentelor emise în alt stat membru este în sarcina casei de asigurări (art. 76 alin. (7) din Regulamentul nr. 883/2004);
- toate documentele medicale datate, semnate și ștampilate.
Termenul maxim de soluționare comunicat de CNAS este de 5 zile lucrătoare.
3.2. Raportul medical decide dosarul
Cele mai multe refuzuri nu privesc existența bolii, ci insuficiența raportului medical. Un raport care spune doar că „se recomandă tratament în străinătate” nu dovedește nimic. Raportul eficient răspunde, punct cu punct, testului din art. 20 alin. (2):
- diagnosticul și stadiul bolii, cu documentele care le susțin;
- tratamentul indicat și încadrarea lui într-o categorie de servicii decontate în România;
- termenul maxim, exprimat în zile sau săptămâni, în care tratamentul trebuie început, și consecințele depășirii lui (progresia bolii, pierderea unei funcții, riscul vital);
- centrele din România care ar putea efectua tratamentul și motivul pentru care niciunul nu îl poate efectua în acel termen (lipsă de aparatură, lipsă de medicamente sau materiale, lipsa competenței, lista de așteptare documentată);
- confirmarea că deplasarea nu pune în pericol starea de sănătate a pacientului.
Pentru punctul 4, cel mai solid mijloc de probă este răspunsul scris al centrelor de profil din țară, cu data efectivă la care l-ar putea prelua pe pacient. Hotărârea Petru face din această probă elementul central: casa nu poate pierde un dosar în care pacientul a demonstrat că ansamblul spitalelor capabile nu îl poate trata în timp util.
3.3. Momentul emiterii: capcana tratamentului deja plătit
Formularul S2 se emite, ca regulă, înainte de plecare. Procedura CNAS permite emiterea și după plecare, în cazuri de forță majoră, adică în împrejurări externe, extraordinare, imprevizibile și de neînlăturat, care pot include și motive medicale. Casa întocmește în acest caz un referat justificativ. Există însă o limită practică importantă: normele CNAS redate de CJUE în hotărârea C-538/19 (art. 46 din anexa la Ordinul președintelui CNAS nr. 592/2008, scris pentru formularul E 112, predecesorul formularului S2) prevăd că formularul se eliberează numai dacă nu a fost achitată contravaloarea serviciilor medicale, iar din momentul plății nu mai produce efectele pentru care a fost solicitat. Pacientul care a plătit trebuie să urmeze calea rambursării, analizată la secțiunea 5.
3.4. Ce nu acoperă formularul S2
- transportul, inclusiv cel medicalizat sau aerian, și cazarea;
- coplățile prevăzute de legislația statului de tratament pentru proprii asigurați;
- tratamentele acordate de furnizori din afara sistemului public de asigurări al statului de destinație. Potrivit CNAS, documentul S2 poate fi acceptat doar de unitățile sanitare din sistemele de securitate socială ale statelor respective, iar multe clinici private nu îl acceptă. Pacientul trebuie să obțină confirmarea în scris înainte de a depune cererea.
Spitalul din străinătate poate, la rândul său, refuza justificat pacientul cu S2 dacă nu are disponibilitate în perioada recomandată, dacă nu efectuează procedura sau dacă procedura cerută diferă de cea pentru care s-a emis formularul. De aceea confirmarea furnizorului trebuie să descrie exact intervenția din raportul medical.
Context. Potrivit raportului de activitate al CNAS pe anul 2022, sistemul românesc a plătit peste 650 de milioane de lei (circa 132,6 milioane de euro) pentru tratamentul asiguraților români în spitale din UE, SEE, Elveția și Regatul Unit. Doar aproape 58 de milioane de lei din această sumă au privit tratamentele programate autorizate. Cea mai mare parte a costurilor provine din alte situații, precum asigurații cu reședința în alt stat membru și șederile temporare.
4. Anatomia unui refuz: motivele frecvente și răspunsul juridic
Refuzul trebuie comunicat în scris și motivat. Directiva 2011/24/UE cere expres, la art. 9 alin. (4), ca deciziile individuale să fie motivate corespunzător și să poată fi contestate în justiție, inclusiv prin măsuri provizorii. Iar în hotărârea din 5 octombrie 2010, cauza C-512/08, Comisia împotriva Franței, CJUE a reamintit că un regim de autorizare prealabilă trebuie să se întemeieze pe criterii obiective, nediscriminatorii și cunoscute în prealabil, să permită soluționarea cererilor într-un termen rezonabil, iar refuzurile să poată fi atacate în justiție. Tabelul de mai jos sintetizează motivele de refuz întâlnite frecvent și modul în care pot fi combătute.
| Motivul invocat de casă | De ce este vulnerabil | Proba utilă |
|---|---|---|
| „Tratamentul se poate efectua în România” | Hotărârea Petru: aprecierea se face concret, la nivelul tuturor spitalelor capabile și în raport cu termenul medical, nu în abstract | Răspunsurile scrise ale centrelor din țară, cu data efectivă de preluare; raport medical cu termenul maxim |
| „Pacientul se află pe o listă de așteptare” | Hotărârea Watts: lista nu justifică refuzul dacă așteptarea depășește termenul acceptabil medical | Documentul de programare; raport privind evoluția probabilă a bolii în intervalul de așteptare |
| „Recomandarea nu provine de la un medic din sistemul public român” | Hotărârea C-538/19: condiție suplimentară și disproporționată; casa poate dispune examinarea pacientului | A doua opinie medicală; cerere ca instituția să dispună examinarea (art. 26 alin. (4) din Regulamentul nr. 987/2009) |
| „Metoda nu se practică în România” | Hotărârea Elchinov: se verifică încadrarea în categoria de tratament acoperită, nu metoda concretă | Protocoale și ghiduri terapeutice; încadrarea tratamentului în pachetul de servicii |
| „Costul este mai mare în străinătate” | Hotărârea Watts: costul nu este un motiv legitim de refuz | Nu este necesară o probă suplimentară; se invocă jurisprudența |
| „Dosarul este incomplet” | Viciu remediabil, dar care consumă timp; casa trebuie să indice exact ce lipsește | Completarea imediată, cu număr de înregistrare și cerere de soluționare urgentă |
| „Tratamentul a fost deja efectuat sau plătit” | Exclude emiterea formularului, nu și dreptul la rambursare (Elchinov, C-777/18, C-538/19) | Facturi, dovezi de plată, documentele urgenței medicale |
5. Rambursarea: cât se recuperează și pe ce cale
5.1. Când pacientul a avut formular S2
În acest caz, decontarea se face între instituții, pe bază de factură. Pacientul nu avansează costul tratamentului, ci doar eventualele coplăți. Art. 26 alin. (7) din Regulamentul nr. 987/2009 codifică jurisprudența Vanbraekel (cauza C-368/98, hotărârea din 12 iulie 2001): dacă pacientul a suportat o parte din cost, iar suma rambursată potrivit tarifelor statului de tratament este mai mică decât cea pe care sistemul român ar fi suportat-o pentru același tratament în țară, diferența se rambursează la cerere, în limita costului efectiv suportat. Cheltuielile de transport și de ședere se suportă numai dacă legislația națională a instituției competente prevede rambursarea lor (art. 26 alin. (8)), ceea ce, ca regulă, nu se întâmplă în sistemul românesc.
5.2. Când pacientul a plătit fără formular S2
Lipsa formularului S2 nu stinge automat dreptul. Jurisprudența CJUE a conturat trei ipoteze, cu niveluri diferite de rambursare.
Ipoteza A: refuzul a fost nejustificat. Dacă instanța constată ulterior că autorizarea a fost refuzată nelegal, asiguratul are dreptul să i se ramburseze direct de instituția competentă o sumă echivalentă cu cea pe care aceasta ar fi suportat-o dacă autorizarea ar fi fost acordată corect. Regula, formulată în hotărârea Vanbraekel, a fost reluată în hotărârea Elchinov și în hotărârea C-538/19. Diferența este decisivă: rambursarea nu se face la tarifele românești, ci la nivelul pe care l-ar fi acoperit formularul S2, adică la tarifele statului de tratament.
Ipoteza B: pacientul nu a putut aștepta. În hotărârea din 23 septembrie 2020, cauza C-777/18, WO, pacientul, cu vederea grav afectată de glaucom, a fost operat de urgență în Germania la o zi după consultație. CJUE a statuat că asiguratul are dreptul la rambursare chiar fără autorizare prealabilă dacă, din motive legate de starea sa de sănătate sau de urgența tratamentului, a fost împiedicat să ceară autorizarea ori nu a putut aștepta decizia, cu condiția ca celelalte condiții ale art. 20 alin. (2) să fie îndeplinite. Pe terenul liberei prestări a serviciilor și al Directivei 2011/24/UE, Curtea a calificat drept restricție disproporționată o reglementare care exclude în toate cazurile rambursarea în lipsa autorizării, chiar și atunci când există riscul real ca starea de sănătate a pacientului să se deterioreze ireversibil.
Ipoteza C: calea Directivei. Dacă nici una dintre ipotezele de mai sus nu poate fi dovedită, rămâne rambursarea în temeiul art. 912 din Legea nr. 95/2006 și al HG nr. 304/2014, la nivelul tarifelor românești. Aceasta este, în orice dosar, plasa de siguranță a pacientului.
Atenție la acordul pentru tarifele românești. Pentru tratamentul programat, art. 26 alin. (6) din Regulamentul nr. 987/2009 trimite la art. 25 alin. (4) și (5): costurile suportate de asigurat se rambursează la nivelurile aplicate de instituția statului de tratament. Rambursarea la tarifele proprii ale instituției competente, cu acordul asiguratului, este prevăzută de art. 25 alin. (6) pentru șederea temporară, iar trimiterea din art. 26 alin. (6) nu o cuprinde. Un formular de acord semnat fără explicații poate fi invocat ulterior pentru a transforma o pretenție calculată la tarife germane sau austriece într-una calculată la tarife românești.
5.3. Procedura rambursării pe calea Directivei
Normele aprobate prin HG nr. 304/2014 stabilesc următoarele reguli:
- cererea scrisă se depune la casa de asigurări, însoțită de documentele justificative; potrivit art. 3 alin. (2) din norme, în forma modificată prin HG nr. 1.578/2022, traducerea autorizată a acestora în limba română este în responsabilitatea casei de asigurări;
- serviciul trebuie să fie decontat din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate. Pentru spitalizare se cere, ca regulă, bilet de internare emis în urma evaluării unui medic din sistemul românesc de asigurări (excepții: serviciile supuse autorizării prealabile și situațiile în care contractul-cadru permite internarea fără bilet), iar pentru medicamentele și dispozitivele din ambulatoriu, prescripția unui medic din România;
- documentele de plată trebuie să arate plata integrală, tarifele distincte pentru fiecare serviciu și data plății;
- pentru spitalizarea continuă, plafonul se calculează după formula ICM × TCP: cel mai mare indice de case-mix din România înmulțit cu tariful pe caz ponderat al spitalului care are acest indice. Pentru spitalizarea de zi pe caz rezolvat se acordă o treime din această sumă;
- rambursarea nu poate depăși contravaloarea în lei la cursul BNR din ziua plății. Cazarea, călătoria și costurile suplimentare ale persoanelor cu dizabilități nu se rambursează;
- refuzul se comunică în scris, cu indicarea temeiului legal, în termen de 30 de zile lucrătoare de la înregistrarea cererii, iar plata se face în cel mult 60 de zile de la alocarea prevederii bugetare.
Biletul de internare nu este o barieră absolută. În decizia nr. 901/2017, Curtea de Apel Oradea a reținut că, în urgențele medico-chirurgicale, biletul de internare nu este necesar potrivit contractului-cadru aplicabil și că externarea la cerere din spitalul românesc nu a pus capăt stării de urgență. Refuzul casei a fost calificat drept nejustificat.
Autorizarea prealabilă pe calea Directivei este cerută numai pentru serviciile enumerate la art. 1 din norme: PET-CT în regim ambulatoriu și anumite servicii spitalicești cu internare de peste 24 de ore (implant sau înlocuire de defibrilator cardiac, endoprotezare articulară tumorală, implant segmentar de coloană, bypass coronarian, nașterea). Lista are această formă din octombrie 2017 (HG nr. 754/2017). Pentru restul serviciilor din pachet, pacientul nu are nevoie de autorizare prealabilă pe această cale. Lista se verifică în forma în vigoare la data cererii.
6. Calea în instanță
6.1. Natura actului și instanța competentă
Decizia prin care casa de asigurări refuză emiterea formularului S2 sau rambursarea este un act administrativ individual. Lipsa oricărui răspuns în termenul legal echivalează cu nesoluționarea în termen a cererii, asimilată actului administrativ de art. 2 alin. (2) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004. Pentru calea Directivei, art. 913 din Legea nr. 95/2006 trimite expres la Legea nr. 554/2004.
În practica analizată, litigiile dintre asigurați și casele teritoriale privind asistența medicală transfrontalieră au fost judecate în primă instanță de tribunal, secția de contencios administrativ și fiscal, cu recurs la curtea de apel. Așa s-a întâmplat în ambele spețe ale Curții de Apel Oradea citate mai sus. Potrivit art. 10 alin. (3) din Legea nr. 554/2004, în forma modificată prin Legea nr. 212/2018, reclamantul persoană fizică se adresează exclusiv instanței de la domiciliul său. Pentru un pacient grav bolnav, faptul că procesul se judecă la instanța de la domiciliu nu este un detaliu.
6.2. Procedura prealabilă și termenele
| Etapa | Termen | Temei |
|---|---|---|
| Plângerea prealabilă împotriva refuzului S2 (revocarea actului) | 30 de zile de la comunicarea refuzului | art. 7 alin. (1) din Legea nr. 554/2004 |
| Soluționarea plângerii prealabile de către casă | 30 de zile de la înregistrare | art. 7 alin. (4) rap. la art. 2 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 554/2004 |
| Contestația împotriva refuzului autorizării prealabile pe calea Directivei | 15 zile de la luarea la cunoștință; răspuns în 15 zile de la înregistrare | art. 915 alin. (2) și (3) din Legea nr. 95/2006 |
| Contestația împotriva refuzului de rambursare sau a cuantumului rambursat | Potrivit Legii nr. 554/2004 | art. 913 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 |
| Acțiunea în anulare și obligare | 6 luni de la răspunsul la plângere sau de la expirarea termenului de soluționare | art. 11 alin. (1) din Legea nr. 554/2004 |
| Acțiunea peste termen, pentru motive temeinice | cel mult 1 an | art. 11 alin. (2) din Legea nr. 554/2004 |
Plângerea prealabilă nu este obligatorie în cazurile prevăzute la art. 2 alin. (2) din Legea nr. 554/2004, adică pentru refuzul nejustificat de a rezolva cererea și pentru tăcerea administrației (art. 7 alin. (5)). Regula prudentă este totuși alta: plângerea prealabilă se depune oricum, în primele zile de la refuz, iar măsurile urgente se cer în paralel. Prematuritatea acțiunii este prima excepție pe care o ridică orice casă de asigurări.
Instanțele au refuzat să transforme procedura prealabilă într-o capcană. În deciziile nr. 901/2017 și nr. 1027/2017, Curtea de Apel Oradea a înlăturat excepția de inadmisibilitate întemeiată pe procedura prealabilă. În prima, a reținut că o casă care nu indică în răspuns calea de atac se află în culpă, iar sancționarea asiguratului ar îngrădi accesul la justiție. În a doua, a considerat procedura îndeplinită prin contestația formulată la casă și a arătat că procedura prealabilă are rolul de a permite recunoașterea mai rapidă a dreptului, nu de a bloca accesul la instanță.
6.3. Ce se cere instanței
Petitul trebuie construit în funcție de momentul în care se află pacientul.
Dacă tratamentul nu a început:
- anularea deciziei de refuz și, după caz, a răspunsului la plângerea prealabilă;
- obligarea casei de asigurări să emită formularul S2 pentru tratamentul și perioada indicate în confirmarea furnizorului (art. 18 alin. (1) din Legea nr. 554/2004);
- obligarea la plata cheltuielilor de judecată.
Dacă tratamentul a fost efectuat și plătit:
- anularea refuzului și constatarea caracterului nejustificat al acestuia;
- cu titlu principal, obligarea casei la rambursarea costurilor la nivelul pe care l-ar fi acoperit formularul S2, adică la tarifele statului de tratament (Elchinov, C-777/18, C-538/19);
- în subsidiar, obligarea la rambursarea la nivelul tarifelor românești, în temeiul art. 912 din Legea nr. 95/2006 și al HG nr. 304/2014;
- dobânda legală de la data refuzului și cheltuielile de judecată.
Capătul subsidiar este esențial. El permite ca, dacă instanța nu reține condiția termenului medical, pacientul să poată obține cel puțin suma pe care sistemul românesc ar fi suportat-o oricum, la tarifele românești. Dacă tratamentul are loc în timpul procesului, cererea se adaptează, în limitele art. 204 din Codul de procedură civilă, de la obligarea la emiterea formularului la obligarea la rambursare.
Timbrajul se stabilește potrivit OUG nr. 80/2013, distinct pentru capetele de cerere neevaluabile în bani și pentru pretenția de rambursare. Calculul se face înainte de depunere, pentru a evita amânarea primului termen în vederea regularizării.
6.4. Probatoriul
Litigiul se câștigă, de regulă, cu probele strânse înainte de proces. Expertiza medicală dispusă în instanță este o probă cu dublu tăiș. În speța din decizia nr. 1027/2017, raportul de expertiză a reținut că intervenția putea fi efectuată și în România, iar pacientul a obținut numai tariful românesc. Dosarul solid conține, încă de la depunere:
- raportul medical construit pe testul din art. 20 alin. (2), cu termenul maxim exprimat concret;
- răspunsurile scrise ale centrelor din țară privind data posibilă de preluare sau imposibilitatea tratamentului;
- documentele privind lipsa medicamentelor, a materialelor sau a aparaturii, acolo unde este cazul (hotărârea Petru);
- a doua opinie medicală, dacă recomandarea provine din străinătate (hotărârea C-538/19);
- confirmarea furnizorului străin, devizul, facturile și dovezile de plată, traduse autorizat.
Dacă interpretarea dreptului Uniunii este disputată, instanța poate fi solicitată să adreseze CJUE o întrebare preliminară, în temeiul art. 267 TFUE. Cauzele Petru și C-538/19 au pornit exact așa, din instanțe românești. Pentru un pacient aflat în tratament, această cale prelungește însă procesul, așa că trebuie folosită numai când jurisprudența existentă nu acoperă problema.
7. Cazurile grave: când nu există timp pentru un proces obișnuit
Un litigiu de contencios administrativ durează luni. Un pacient oncologic sau cardiac poate avea la dispoziție câteva săptămâni. Instrumentele disponibile trebuie folosite simultan, nu succesiv.
7.1. Cererea la casă, formulată ca cerere urgentă
Cererea indică în primul paragraf termenul medical maxim și data programării la furnizorul străin și solicită soluționarea în termenul de 5 zile lucrătoare comunicat de CNAS. Tăcerea casei poate fi atacată ca nesoluționare în termen a cererii (art. 2 alin. (1) lit. h) și alin. (2) din Legea nr. 554/2004). Atenție însă: legea generală prevede 30 de zile, dacă prin lege nu se prevede alt termen, iar termenul de 5 zile lucrătoare pentru formularul S2 rezultă din procedura publicată de CNAS, așa că o acțiune introdusă imediat după a cincea zi poate fi întâmpinată cu excepția prematurității. În cazurile grave, calea rapidă rămâne ordonanța președințială.
7.2. Ordonanța președințială
Legea nr. 554/2004 se completează, potrivit art. 28, cu dispozițiile Codului de procedură civilă. Ordonanța președințială (art. 997 și urm. C. proc. civ.) permite luarea unor măsuri provizorii în cazuri grabnice, pentru păstrarea unui drept care s-ar păgubi prin întârziere sau pentru prevenirea unei pagube iminente și ireparabile. Măsura care se poate cere este obligarea provizorie a casei de asigurări să emită formularul S2 pentru tratamentul și perioada determinate, până la soluționarea fondului.
Casa de asigurări va susține că măsura epuizează fondul, deoarece un formular S2 folosit produce efecte ireversibile, și că ordonanța președințială nu poate ține locul acțiunii în anulare. Argumentele de răspuns sunt trei:
- art. 9 alin. (4) din Directiva 2011/24/UE impune ca deciziile privind asistența transfrontalieră să poată fi contestate în justiție, inclusiv prin măsuri provizorii;
- potrivit jurisprudenței CJUE începând cu hotărârea din 19 iunie 1990, cauza C-213/89, Factortame, instanța națională trebuie să poată acorda protecție provizorie drepturilor conferite de dreptul Uniunii;
- riscul deteriorării ireversibile a sănătății, reținut de CJUE în cauza C-777/18, este prin definiție o pagubă ireparabilă. Consecințele financiare ale măsurii pot fi reglate ulterior, între instituții sau prin hotărârea pe fond, în timp ce o vătămare ireversibilă a sănătății nu mai poate fi reparată.
Practica instanțelor în această materie nu este unitară, iar riscul unei respingeri pentru lipsa caracterului vremelnic este real. Cererea de ordonanță președințială se formulează, de aceea, numai pe un dosar medical complet, în care aparența de drept rezultă din înscrisuri, nu din susțineri.
7.3. Suspendarea executării: un instrument cu efect limitat
Art. 14 și art. 15 din Legea nr. 554/2004 permit suspendarea executării actului administrativ. În cazul unui refuz, suspendarea nu produce însă efectul dorit: un refuz suspendat nu se transformă într-un formular S2. Instrumentul este util numai când casa a emis un act pozitiv care afectează pacientul, de exemplu o decizie de recuperare a unor sume.
7.4. „Plătește și cere”: soluția extremă
Când viața sau o funcție vitală sunt în joc și nu există timp nici pentru ordonanța președințială, pacientul poate efectua tratamentul și poate cere ulterior rambursarea. Hotărârile C-777/18 și C-538/19 îi protejează dreptul, cu o condiție: urgența și imposibilitatea de a aștepta trebuie documentate în timp real, prin consultații datate, recomandări scrise și cererea depusă la casă înainte de plecare, chiar dacă nu a fost soluționată. Riscul financiar trebuie însă asumat lucid: dacă instanța nu reține urgența sau caracterul nejustificat al refuzului, rambursarea coboară la tarifele românești.
7.5. Programul Ministerului Sănătății
În paralel cu formularul S2 funcționează procedura de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate, reglementată prin Ordinul ministrului sănătății nr. 50/2004, modificat ulterior, inclusiv prin Ordinul nr. 814/2018 și, ultima dată, prin Ordinul nr. 559/2021. Procedura este gestionată de direcțiile de sănătate publică și vizează tratamentele care nu pot fi efectuate în România, pentru pacienții care au parcurs toate nivelurile de asistență medicală din țară. Comisia teritorială de specialitate propune cel puțin trei clinici, iar finanțarea se aprobă de comisia Ministerului Sănătății. Două reguli trebuie reținute: aprobarea trebuie obținută înainte de tratament, finanțarea retroactivă fiind exclusă, iar justificarea sumelor primite se depune în cel mult trei zile de la întoarcere.
Pentru blocajele administrative cu dimensiune transfrontalieră, pacientul poate sesiza, în paralel, rețeaua SOLVIT a Comisiei Europene. SOLVIT nu suspendă termenele procesuale și nu înlocuiește acțiunea în instanță.
8. Perspectiva casei de asigurări: apărările previzibile
O strategie corectă pornește de la cel mai bun argument al adversarului. În litigiile privind formularul S2, apărările caselor de asigurări urmează un tipar previzibil.
| Apărarea casei | Cum se neutralizează |
|---|---|
| Prematuritatea acțiunii (lipsa plângerii prealabile) | Plângerea se depune oricum, în primele zile; art. 7 alin. (5) din Legea nr. 554/2004 pentru tăcerea administrației; decizia CA Oradea nr. 901/2017 când răspunsul nu indică calea de atac |
| Lipsa calității procesuale pasive a CNAS | Acțiunea se îndreaptă împotriva casei teritoriale care a emis refuzul |
| Lipsa de obiect a cererii de emitere a formularului, după efectuarea tratamentului | Cererea se adaptează în limitele art. 204 C. proc. civ., trecând la obligarea la rambursare |
| Tratamentul era disponibil în România | Răspunsurile scrise ale centrelor din țară; testul din hotărârea Petru, aplicat la nivelul tuturor spitalelor și al termenului medical concret |
| Furnizorul este o clinică privată, iar Regulamentul nu se aplică | Real: Regulamentul acoperă îngrijirile acordate în sistemul de securitate socială al statului de tratament. Se trece pe capătul subsidiar, întemeiat pe Directivă |
| Rambursarea se face numai la tarife românești | Valabil doar pe calea Directivei. Pe calea Regulamentului se aplică hotărârile Elchinov, C-777/18 și C-538/19, precum și art. 26 alin. (6) din Regulamentul nr. 987/2009, care trimite la art. 25 alin. (5) |
9. Alegerea strategiei: alternativele reale ale pacientului
Decizia nu se ia între „a câștiga” și „a pierde”, ci între alternative cu costuri și termene diferite. Analiza cea mai utilă pornește de la cea mai bună alternativă în lipsa unui acord cu casa de asigurări, adică de la soluția pe care pacientul o are oricum la dispoziție dacă negocierea administrativă eșuează.
| Opțiunea | Ce obține pacientul | Riscul principal |
|---|---|---|
| Tratament în România, în centrul disponibil cel mai rapid | Acoperire integrală, fără avans de bani | Depășirea termenului medical; calitatea sau disponibilitatea efectivă a tratamentului |
| Formular S2 obținut după plângere sau prin ordonanță președințială | Acoperire la nivelul statului de tratament, fără avans de bani | Timpul necesar; practica neunitară în materia măsurilor provizorii |
| Calea Directivei: plătește și recuperează | Rambursare sigură, dar plafonată la tariful românesc | Diferența dintre costul real și tariful românesc rămâne la pacient |
| Programul Ministerului Sănătății | Finanțare pentru tratamente indisponibile în România | Durata procedurii; excluderea finanțării retroactive |
| Plătește integral și pretinde în instanță nivelul S2 | Recuperarea integrală dacă se dovedește urgența sau refuzul nejustificat | Avansul integral al costului; durata litigiului; posibila rambursare doar la tarif românesc |
În majoritatea cazurilor grave, combinația optimă este aceasta: cerere urgentă la casă, documentată impecabil; plângere prealabilă imediat după refuz; ordonanță președințială dacă termenul medical o justifică; iar, dacă tratamentul nu mai poate aștepta, efectuarea lui cu documentarea urgenței și acțiune pentru rambursare, cu capăt principal pe Regulament și capăt subsidiar pe Directivă. Tariful românesc garantat pe calea Directivei este pragul sub care pacientul nu coboară. Litigiul privește diferența până la nivelul formularului S2.
10. Lista de verificare pentru pacient și familie
- Identificați furnizorul din străinătate și verificați, în scris, că acceptă formularul S2 și că face parte din sistemul public de asigurări al statului respectiv.
- Obțineți confirmarea scrisă a furnizorului pentru intervenția exactă și perioada exactă, cu traducere autorizată.
- Cereți medicului un raport medical structurat pe cele două condiții din art. 20 alin. (2), cu termenul maxim exprimat în zile sau săptămâni.
- Solicitați în scris centrelor de profil din România data la care v-ar putea prelua. Păstrați răspunsurile și dovezile de transmitere.
- Depuneți cererea la casa de asigurări cu număr de înregistrare. Menționați urgența și termenul medical în primul paragraf.
- Calculați termenul de 5 zile lucrătoare. Dacă expiră fără răspuns, reveniți în scris și stabiliți imediat, împreună cu avocatul, calea în instanță.
- Dacă primiți un refuz, depuneți plângerea prealabilă în cel mult câteva zile, nu la finalul termenului de 30 de zile.
- Evaluați imediat, împreună cu avocatul, oportunitatea ordonanței președințiale.
- Nu plătiți tratamentul înainte de emiterea formularului S2, dacă nu este o urgență reală. Plata exclude ulterior emiterea formularului.
- Dacă plătiți, păstrați facturile detaliate pe servicii, dovezile de plată și toate documentele medicale datate.
- Nu semnați acordul pentru rambursarea la tarife românești fără să înțelegeți efectul lui.
- Respectați termenul de 6 luni pentru acțiunea în instanță, calculat de la răspunsul la plângere sau de la expirarea termenului de răspuns.
11. Întrebări frecvente
Poate casa de asigurări să refuze formularul S2 dacă tratamentul se face și în România?
Da, dar numai dacă tratamentul poate fi efectuat în România într-un termen justificat din punct de vedere medical pentru pacientul concret. Simpla existență a tratamentului în țară nu ajunge. Potrivit hotărârii Petru, aprecierea se face la nivelul tuturor spitalelor capabile și în raport cu momentul în care pacientul ar putea fi tratat efectiv.
Lista de așteptare dintr-un spital românesc justifică refuzul?
Nu, dacă așteptarea depășește termenul acceptabil din punct de vedere medical. Hotărârea Watts cere o evaluare medicală obiectivă a situației fiecărui pacient.
Ce se întâmplă dacă recomandarea de tratament vine de la un medic din străinătate?
Hotărârea C-538/19 interzice refuzul autorizării pentru simplul motiv că recomandarea nu provine de la un medic din sistemul public românesc. Casa poate cere examinarea pacientului de un medic ales de ea, dar nu poate ignora a doua opinie medicală.
Am plătit deja tratamentul. Mai pot obține formularul S2?
Nu, potrivit procedurii CNAS, formularul nu se emite pentru un tratament deja plătit. Puteți însă cere rambursarea. Dacă refuzul a fost nejustificat sau nu ați putut aștepta din motive medicale, rambursarea se poate obține la nivelul pe care l-ar fi acoperit formularul S2. În lipsa acestor condiții, rambursarea se face la tarifele românești, pe calea Directivei.
Formularul S2 acoperă transportul și cazarea?
Nu. Formularul S2 acoperă prestațiile medicale în condițiile statului de tratament. Transportul, cazarea și coplățile rămân, ca regulă, în sarcina pacientului.
Pot folosi formularul S2 la o clinică privată?
Numai dacă clinica acordă îngrijiri în cadrul sistemului public de asigurări al statului respectiv. Pentru clinicile private din afara acestui sistem se folosește calea Directivei, cu rambursare la tarifele românești.
În cât timp trebuie să răspundă casa de asigurări?
Termenul comunicat de CNAS pentru emiterea formularului S2 este de 5 zile lucrătoare. Pe calea Directivei, autorizarea prealabilă se emite în 5 zile lucrătoare, iar refuzul rambursării se comunică în 30 de zile lucrătoare.
Ce instanță judecă litigiul?
În practică, tribunalul, secția de contencios administrativ și fiscal, în primă instanță, cu recurs la curtea de apel. Teritorial, reclamantul persoană fizică se adresează instanței de la domiciliul său (art. 10 alin. (3) din Legea nr. 554/2004).
Concluzie
Formularul S2 nu este o concesie a casei de asigurări, ci expresia unui drept conferit de dreptul Uniunii. Atunci când tratamentul face parte din pachetul de bază și nu poate fi acordat în România în termenul impus de boală, autorizarea trebuie emisă. Jurisprudența CJUE, inclusiv două hotărâri pronunțate în cauze trimise de instanțe românești, a închis principalele portițe folosite pentru refuz: lista de așteptare, costul, metoda nepracticată în țară, recomandarea venită din străinătate.
Dosarele nu se pierd, de regulă, pe drept, ci pe probe și pe termene. Un raport medical construit pe testul din art. 20 alin. (2), răspunsurile scrise ale centrelor din țară, plângerea prealabilă depusă imediat și o cerere de chemare în judecată cu capăt principal pe Regulament și capăt subsidiar pe Directivă transformă un refuz administrativ într-un litigiu bine pregătit, purtat în ritmul impus de boală.
Temei legal și jurisprudență citată
Legislație
- Regulamentul (CE) nr. 883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, art. 20
- Regulamentul (CE) nr. 987/2009 de stabilire a procedurii de punere în aplicare a Regulamentului (CE) nr. 883/2004, art. 25 și art. 26
- Directiva 2011/24/UE privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere, art. 8 și art. 9
- Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, titlul privind asistența medicală transfrontalieră (art. 912-915)
- HG nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră, cu modificările ulterioare (HG nr. 853/2016, HG nr. 754/2017 și HG nr. 1.578/2022)
- Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, art. 2, 7, 10, 11, 14, 15, 18 și 28
- Codul de procedură civilă, art. 204 și art. 997 și urm.
- Ordinul ministrului sănătății nr. 50/2004 privind trimiterea unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate, cu modificările ulterioare
- Ordinul președintelui CNAS nr. 592/2008, anexa, art. 46 (redat în hotărârea C-538/19)
Jurisprudența Curții de Justiție a Uniunii Europene
- Hotărârea din 19 iunie 1990, cauza C-213/89, Factortame
- Hotărârea din 12 iulie 2001, cauza C-368/98, Vanbraekel
- Hotărârea Marii Camere din 16 mai 2006, cauza C-372/04, Watts
- Hotărârea Marii Camere din 5 octombrie 2010, cauza C-173/09, Elchinov
- Hotărârea Marii Camere din 5 octombrie 2010, cauza C-512/08, Comisia împotriva Franței
- Hotărârea din 9 octombrie 2014, cauza C-268/13, Petru
- Hotărârea din 23 septembrie 2020, cauza C-777/18, WO
- Hotărârea din 29 octombrie 2020, cauza C-243/19, A împotriva Veselības ministrija
- Hotărârea din 6 octombrie 2021, cauza C-538/19, TS și alții împotriva CNAS și CAS Constanța (ECLI:EU:C:2021:809)
Jurisprudență națională
- Curtea de Apel Oradea, decizia nr. 901 din 24 aprilie 2017
- Curtea de Apel Oradea, secția de contencios administrativ, decizia nr. 1027 din 8 mai 2017
Articolul are caracter informativ și reflectă legislația și jurisprudența consultate la data publicării. Nu constituie consultanță juridică pentru un caz concret. Soluția fiecărui dosar depinde de documentele medicale și de termenele aplicabile situației respective.